| 제목 | 삼성서울병원 말판클리닉 (Marfan Clinic)과 변경된 겐트기준 | ||
|---|---|---|---|
| 작성자 | 관리자 | 등록일 | 2013-05-23 |
내용
삼성서울병원 말판클리닉 (Marfan Clinic)과 변경된 겐트기준
김 덕 경 교수
성균관의대 삼성서울병원 순환기내과
성균관의대 삼성서울병원 순환기내과
삼성서울병원 심장혈관센터에서는 2007년 말판클리닉 개설이래 약 500명의 말판증후군 (Marfan syndrome: MFS) 환자를 치료하여 명실 상부한 국내 최대 최고의 말판 질환 진료 경험 및 성적을 가지고 있습니다.
말판증후군의 증상은 크게 7개의 기관별로 나눌 수 있으며 (표 1), 이들 기관의 이상 여부를 종합하여 진단하게 되는데 이를 “겐트 진단기준 (Ghent criteria)”이라 합니다. 최근 이를 개정한 “개정 겐트 진단기준 (revised Ghent criteria)”이 새로이 제시 되었고 후자에서는 상행대동맥의 확장, 수정체탈구, 피브릴린 유전자의 돌연변이를 진단의 가장 중요한 기준으로 하고 있습니다 (표 2). 그간 말판증후군의 진단은 키가 크고, 손발이 길고, 특히 대동맥 합병증이 있으면 말판증후군을 의심하지만 확진 하지 못하였으나 본원 클리닉에서는 유전자 진단을 포함한 겐트 진단기준에 따른 정확한 진단을 하기 위하여 최선의 노력을 하고 있습니다.
본원 말판클리닉은 순환기내과, 소아청소년과, 흉부외과, 정형외과, 안과, 산부인과, 진단검사의학과 등의 전문의로 구성되어 있습니다 (표 3). 이렇게 여러 관련 전문의로 구성된 말판클리닉에서는 환자의 심혈관계, 안과, 정형외과계 합병증의 진단 및 치료, 유전자 검사 및 유전상담, 환자 또는 배우자의 임신 시 출생 전 진단, 산전 후 관리 및 환자 교육 등을 포괄적으로 시행함으로써 질 높은 의료제공은 물론 환자의 삶의 질을 향상시키고자 노력하고 있습니다. 실례로 최근 말판증후군과 유사질환인 로이-디에츠 증후군 (Loyes-Dietz syndrome) 환자가 제일병원과 협력으로 산전유전자진단 (PGD: prenatal genetic diagnosis)을 통하여 자궁외 수정 방법으로 건강한 아기를 선별하여 태어나게 된 것은 저희 클리닉의 쾌거라 할 수 있습니다. 또한 저희 클리닉에서는 여아 환자의 큰 고민 거리 중 하나인 키가 너무 크는 것에 대하여 호르몬 치료를 통한 성장억제를 유도하여 적절한 신장이 유지되도록 도와 주고 있습니다.
그간 저희 삼성서울병원에서는 유전자진단 기술을 확보하여 현재는 유전자 진단이 약 90%의 환자에서 가능하게 되었습니다. 최근까지 약 180명의 환자가 대동맥 또는 심장수술을 받았고, 46명의 환자가 판막보존술 (valve sparing; 대동맥 판막은 그대로 두면서 대동맥을 인조혈관으로 바꾸어 주는 방법)을 이용한 수술을 받았으며, 30일 수술관련 사망률은 전체 수술 사망율각각 대동맥 및 심장 수술 0.77%로, 판막보존술 0%로 국내∙외 적으로 매우 뛰어난 성적을 보여주고 있습니다.
또한 저희 클리닉에서는 말판환우 모임을 정기적으로 개최하여 교육과 더불어 환자들의 고민 걱정을 생생하게 듣고 도와 주는 프로그램을 운영하고 있습니다(2012. 12. 08 예정).
최근 말판증후군의 분자유전학적인 연구의 발달로 상염색체 우성 유전질환인 말판증후군의 원인은 결체조직인 피브릴린 (Fibrillin) 유전자의 돌연변이이며, 이로 인하여 성장인자인 transforming growth factor-beta (TGF-β)의 작용이 항진되어 여러 가지 임상증상이 발현됨이 보고되었습니다. 또한 혈관수축제인 angiotensin은 TGF-β의 생산을 촉진하므로 혈압약으로 사용되는 angiotensin 수용체길항제인 Losartan이 말판증후군의 증상을 줄일 수 있음이 동물실험에서 입증되어 현재 미국에서는 말판증후군 환자를 대상으로 Losartan을 투여하는 대규모 임상시험이 진행 중으로 이 임상시험이 성공할 경우 말판증후군 치료의 신기원을 이룰 것으로 생각됩니다.
모든 진료는 연구가 뒤따르지 않으면 높은 질을 유지할 수 없습니다. 저희 클리닉에서는 활발한 연구 활동을 통하여 말판클리닉의 수준을 높이고자 매진하고 있습니다 (표 4).
과거와 달리 이제 말판증후군 환자의 평균생존기간은 정상인에 비하여 뒤떨어지지 않는 것으로 알려져 있어, 이를 위하여는 정확한 조기 진단과 예방 목적의 베타차단제 투여, 대동맥 수술, 환자 교육이 매우 중요하며, 질병을 숨기기보다는 적극적으로 치료를 하는 것이 매우 중요합니다. 따라서 중요 관련 의료인이 모여 이루어진 삼성서울병원 심장혈관센터 말판클리닉은 말판증후군 환자들을 체계적으로 관리하고 교육, 치료하여 말판증후군 환자들이 자신의 질환을 조절 가능한 질환으로 생각하고 생활에 적응하여 행복한 삶을 누릴 수 있도록 최선을 다하고 있습니다.
표 1. 말판증후군의 임상 소견
1) 심혈관계: 대동맥의 확장, 박리, 대동맥판막 폐쇄부전증, 승모판막 폐쇄부전증
2) 골격근계: 키가 크다. 손발이 길다. 가슴 기형 (오목가슴, 볼록가슴), 골반내 돌출비구, 갈고리나 망치형 발가락, 평발, 유연한 관절, 척추측만증, 척추후만증, 척추전위증
3) 안과계: 수정체 탈구, 큰 굴절오차, 각막곡률 감소, 조기 발병 백내장, 녹내장, 망막박리, 사시
4) 호흡기계: 기흉, 심첨부 공기주머니
5) 피부: 탈장, 피부 갈라짐
6) 신경계: 경막확장증
7) 유전자 돌연변이 또는 가족력: 피브릴린 1 (fibrilin 1; 공식 유전자 표기로는 FBN1)의 돌연변이, 말판증후군의 가족력
2) 골격근계: 키가 크다. 손발이 길다. 가슴 기형 (오목가슴, 볼록가슴), 골반내 돌출비구, 갈고리나 망치형 발가락, 평발, 유연한 관절, 척추측만증, 척추후만증, 척추전위증
3) 안과계: 수정체 탈구, 큰 굴절오차, 각막곡률 감소, 조기 발병 백내장, 녹내장, 망막박리, 사시
4) 호흡기계: 기흉, 심첨부 공기주머니
5) 피부: 탈장, 피부 갈라짐
6) 신경계: 경막확장증
7) 유전자 돌연변이 또는 가족력: 피브릴린 1 (fibrilin 1; 공식 유전자 표기로는 FBN1)의 돌연변이, 말판증후군의 가족력
표 2. Revised Ghent criteria
• 가족력이 없는 경우
1. Ao (Z ≥ 2) AND EL = MFS
2. Ao (Z ≥ 2) AND FBN1 = MFS
3. Ao (Z ≥ 2) AND Syst (≥ 7pts) = MFS
4. EL AND FBN1 with known Ao = MFS
1. Ao (Z ≥ 2) AND EL = MFS
2. Ao (Z ≥ 2) AND FBN1 = MFS
3. Ao (Z ≥ 2) AND Syst (≥ 7pts) = MFS
4. EL AND FBN1 with known Ao = MFS
• 가족력이 있는 경우
5. EL AND FH of MFS (as defined above) = MFS
6. Syst (≥ 7 pts) AND FH of MFS (as defined above) = MFS
7. Ao (Z ≥ 2 above 20 yrs old, ≥ 3 below 20 yrs) + FH of MFS (as defined above) = MFS
5. EL AND FH of MFS (as defined above) = MFS
6. Syst (≥ 7 pts) AND FH of MFS (as defined above) = MFS
7. Ao (Z ≥ 2 above 20 yrs old, ≥ 3 below 20 yrs) + FH of MFS (as defined above) = MFS
비고: Ao: sinus of Valsalva diameter, Z: Z score, EL: ectopia lentis, FBN1: fibrillin-1 유전자 돌연변이, Syst (≥ 7pts): systemic score의 합이 7점 이상
Systemic score
Wrist and thumb sign: 3점
Wrist OR thumb sign: 1점
Pectus carinatum deformity: 2
Pectus excavatum or chest asymmetry: 1
Hindfoot deformity: 2
Plain flat foot: 1
Pneumothorax: 2
Dural ectasia: 2
Protrusion acetabulae: 2
Reduced uppersegment/lower segment and increased arm span/height: 1
Scoliosis or thoracolumbar kyphosis: 1
Reduced elbow extension: 1
Typical facial features: 1
Skin striae: 1
Myopia: 1
Mitral valve prolapse: 1
Systemic score
Wrist and thumb sign: 3점
Wrist OR thumb sign: 1점
Pectus carinatum deformity: 2
Pectus excavatum or chest asymmetry: 1
Hindfoot deformity: 2
Plain flat foot: 1
Pneumothorax: 2
Dural ectasia: 2
Protrusion acetabulae: 2
Reduced uppersegment/lower segment and increased arm span/height: 1
Scoliosis or thoracolumbar kyphosis: 1
Reduced elbow extension: 1
Typical facial features: 1
Skin striae: 1
Myopia: 1
Mitral valve prolapse: 1
표 3. 말판 클리닉 구성
| 진료과 | 교수명 | 전문분야 |
|---|---|---|
| 순환기내과 | 김덕경 | 진단, 관리, 교육, 약물 치료, 클리닉 운영 |
| 소아청소년과 | 강이석, 허준(심장) 진동규(내분비) | 소아환자 진단, 관리, 약물 치료 여아 환자의 성장조절 호르몬 치료 |
| 흉부외과 | 성기익, 박표원 | 대동맥 심장 수술 |
| 진단검사의학과 | 기창석 | 유전자 진단 |
| 정형외과 | 이종서 | 골격근계 합병증의 진단 및 치료 |
| 안과 | 정태영 | 안과계 합병증의 진단 및 치료 |
| 산부인과 | 오수영 최두석 | 산모 및 태아 산전, 산후 관리 여아 환자의 성장 조절 호르몬 치료 |
| 영상의학과 | 최연현 | 영상 진단 |
| 심장혈관센터 | 문주령(전문간호사) | 환자 관리 및 교육 |
| 사회복지실 | 박희선(사회복지사) | 사회복지 관련 상담 |
표 4. 말판 클리닉 연구 논문
1. Yang JH, Han H, Jang SY, Moon JR, Sung K, Chung TY, Lee HJ, Ki CS, Kim DK. A comparison of the Ghent and revised Ghent nosologies for the diagnosis of Marfan syndrome in an adult Korean population. Am J Med Genet A. 2012 ;158A(5):989-95.
2. Kim EK, Choi ER, Ko SM, Jang SY, Choi SH, Ki CS, Choe YH, Kim WS, Sung K, Oh JK, Kim DK. Comparison of aortic dissection in Korean patients with versus without the Marfan syndrome. Am J Cardiol. 2012;109(3):423-7.
3. Yang JH, Ki CS, Han H, Song BG, Jang SY, Chung TY, Sung K, Lee HJ, Kim DK. Clinical features and genetic analysis of Korean patients with Loeys-Dietz syndrome. J Hum Genet. 2012 Jan;57(1):52-6. Erratum in: J Hum Genet. 2012;57(6):398.
4. Sohn GH, Jang SY, Moon JR, Yang JH, Sung K, Ki CS, Oh JK, Choe YH, Kim DK. The usefulness of multidetector computed tomographic angiography for the diagnosis of Marfan syndrome by Ghent criteria. Int J Cardiovasc Imaging. 2011;27(5):679-88.
5. Kim EK, Choi ER, Song BG, Jang SY, Ko SM, Choi SH, Sung J, Sung K, Choe YH, Oh JK, Kim DK. Presence of simple renal cysts is associated with increased risk of aortic dissection: a common manifestation of connective tissue degeneration? Heart. 2011;97(1):55-9.
6. Yoo EH, Choi SH, Jang SY, Suh YL, Lee I, Song JK, Choe YH, Kim JW, Ki CS, Kim DK. Clinical, pathological, and genetic analysis of a Korean family with thoracic aortic aneurysms and dissections carrying a novel Asp26Tyr mutation. Ann Clin Lab Sci. 2010;40(3):278-84
7. Yoo EH, Woo H, Ki CS, Lee HJ, Kim DK, Kang IS, Park P, Sung K, Lee CS, Chung TY, Moon JR, Han H, Lee ST, Kim JW. Clinical and genetic analysis of Korean patients with Marfan syndrome: possible ethnic differences in clinical manifestation. Clin Genet. 2010;77(2):177-82. Erratum in: Clin Genet. 2010;78(5):505.
8. Min HK, Yang JH, Kim WS, Jun TG, Lee YT, Park PW, Park BJ. Can intraoperative motor-evoked potentials predict all the spinal cord ischemia during moderate hypothermic beating heart descending thoracic or thoraco-abdominal aortic surgery? J Card Surg. 2010;25(5):542-7.
9. Kim SW, Sung K. Lee YT, Kim WS, Park SW, Jun TG, Yang JH. Aortic false lumen patency following the adventital inversion technique for acute Debakey type I aortic dissection. J Card Surg. 2010;25(5):548-53.
10. Shin IS, Kim JM, Kim KL, Jang SY, Jeon ES, Choi SH, Kim DK, Suh W, Kim YW. Early growth response factor-1 is associated with intraluminal thrombus formation in human abdominal aortic aneurysm. J Am Coll Cardiol. 2009;53(9):792-9.
11. Lee ST, Kim JA, Jang SY, Kim DK, Kim JW, Ki CS. A novel COL3A1 gene mutation in patient with aortic dissected aneurysm and cervical artery dissections. Heart Vessels. 2008;23(2):144-8.
2. Kim EK, Choi ER, Ko SM, Jang SY, Choi SH, Ki CS, Choe YH, Kim WS, Sung K, Oh JK, Kim DK. Comparison of aortic dissection in Korean patients with versus without the Marfan syndrome. Am J Cardiol. 2012;109(3):423-7.
3. Yang JH, Ki CS, Han H, Song BG, Jang SY, Chung TY, Sung K, Lee HJ, Kim DK. Clinical features and genetic analysis of Korean patients with Loeys-Dietz syndrome. J Hum Genet. 2012 Jan;57(1):52-6. Erratum in: J Hum Genet. 2012;57(6):398.
4. Sohn GH, Jang SY, Moon JR, Yang JH, Sung K, Ki CS, Oh JK, Choe YH, Kim DK. The usefulness of multidetector computed tomographic angiography for the diagnosis of Marfan syndrome by Ghent criteria. Int J Cardiovasc Imaging. 2011;27(5):679-88.
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6. Yoo EH, Choi SH, Jang SY, Suh YL, Lee I, Song JK, Choe YH, Kim JW, Ki CS, Kim DK. Clinical, pathological, and genetic analysis of a Korean family with thoracic aortic aneurysms and dissections carrying a novel Asp26Tyr mutation. Ann Clin Lab Sci. 2010;40(3):278-84
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11. Lee ST, Kim JA, Jang SY, Kim DK, Kim JW, Ki CS. A novel COL3A1 gene mutation in patient with aortic dissected aneurysm and cervical artery dissections. Heart Vessels. 2008;23(2):144-8.
