우울증은 기분의 저하나 의욕상실이 지속되어 일상생활이나 사회생활에 심각한 지장을 주는 상태로 정의할 수 있다. 우울증은 경도의 우울증상도 포함하는 경우가 있기 때문에, 우울증의 보다 정확한 표현은 미국정신의학회 진단기준 4판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV)의 주요우울증 또는 주요우울장애라고 할 수 있다(American Psychiatric Association, 1994). DSM-IV는 기분의 조절에 대한 통제가 이루어지지 않는 임상적인 상태를 기분장애(mood disorder)로 정의하고, 주요우울장애, 양극성장애, 기분부전증, 기분순환장애의 4가지 질환을 포함시켰다(표 1). 기분 장애는 모두 우울증 시기를 나타낼 수 있다는 특징을 가지고 있다.

기분장애의 종류
	주요우울증 (Major depression or major depressive disorder)	양극성장애 (Bipolar disorder or manic depressive disorder)	기분부전증(Dysthymia)	기분순환장애(Cyclothymia)
임상적 특징	기분의 저하와 의욕 상실, 체중변화, 불면, 초조, 피로감, 죄책감, 집중력 저하 등의 증상이 2주 이상 지속되는 우울증삽화를 경험함. 임상적으로 심각한 우울증을 의미.	기분이 고양되는 조증(1형) 이나 경조증 삽화(2형)와 함께 우울증 삽화를 경험함. 우울증 삽화의 증상은 주요우울증과 유사함. 대부분에서 우울증 삽화를 더 오래 경험함.	주요우울증과 같이 심한 우울증삽화를 경험하지는 않고 2년 이상 오래 지속되는 만성적인 우울증상을 경험함.	경조증과 우울증시기를 2년 이상 오래 겪지만 주요 우울증이나 양극성장애의 진단기준을 만족하지 않음.
국내 평생유병률	전체 5.6% 남 3.6%, 여 7.6%	전체 5.6% 남 3.6%, 여 7.6%	전체 0.5% 남 0.2%, 여 0.8%	-

자살(suicide)는 죽음을 스스로 원해서 치명적인 행동을 통해 사망에 이른 것으로 정의할 수 있다. 자살행동(suicidal behavior)는 자살생각, 계획, 시도로 나눌 수 있으며 자살생각(suicidal ideation)은 자살에 대한 심각한 고민을 한 것, 자살계획(suicidal planning)은 자살에 대한 구체적인 계획은 세운 것, 자살시도(suicidal attempt)는 죽음에 이를 목적으로 치명적일 수 있는 행동을 시도한 것으로 정의할 수 있다(Lee et al., 2007). 자해(self-injury or self-harm)는 자살시도와 다르며 자살 의도를 가지지 않고 의도적으로 신체 조직을 직접적으로 손상시키는 행동을 한 것을 의미한다. 하지만, 심각한 자살기도를 한 경우에도 직후에는 자살 의도에 대해서 부인하는 경우가 많으므로 주의가 필요하다. 따라서, 의도를 부인하더라도 생명에 위험을 야기할 수 있는 치명적인 경우(예, 투신, 목매달기 등)의 경우에는 자살기도로 간주하고 있다.

통계청에서 발표한 2009년 사망원인통계결과에 의하면 국내 자살 사망자 수는 2009년 한 해 15,413명으로 2008년 대비 19.3%가 증가하였다. 이는 10년 전에 비해서 2배 이상 증가한 것으로 자살은 10년 간 전체 사망원인의 7위에서 4위로 상승하였다(표 2) (Statistics Korea, 2010).

▼ 통계청 사망원인 순위 추이, 1999-2009 (단위: 인구 10만명당, 명, %)

순위	1999		2009
	사망원인	사망률	사망원인	사망자수	구성비	사망률
1	악성신생물(암)	114.2	악성신생물(암)	69,780	28.3	140.5
2	뇌혈관 질환	72.9	뇌혈관 질환	25,838	10.5	52.0
3	심장 질환	38.9	심장 질환	22,347	9.0	45.0
4	운수사고	26.2	고의적 자해(자살)	15,413	6.2	31.0
5	간 질환	23.4	당뇨병	9,757	4.0	19.6
6	당뇨병	21.8	운수사고	7,147	2.9	14.4
7	고의적 자해(자살)	15.0	만성하기도 질환	6,914	2.8	13.9
8	만성하기도 질환	13.7	간 질환	6,868	2.8	13.8
9	고혈압성 질환	7.5	폐렴	6,324	2.6	12.7
10	폐렴	6.7	고혈압성 질환	4,749	1.9	9.6

 경제협력개발기구(Organisation for Economic Cooperation and Development, OECD)의 보고에 의하면 2009년 현재 한국의 자살률은 OECD 국가 가운데 가장 높고, 자살률이 감소하고 있는 서구 국가들과 비교해서 반대로 빠른 증가세를 보이고 있다(그림 1) (OECD, 2010). WHO에서도 아시아의 자살률이 타 국가와 비교해서 월등히 높다고 보고하였다(그림 2). WHO에서는 우울증과 알코올, 약물남용에 대한 치료와 예방, 자살시도자에 대한 향후 치료와 관리를 통해서 자살률을 낮출 수 있다고 강조하였다(WHO worldwide initiative for the prevention of suicide (SUPRE), 2010).

 미국국립정신건강협회(National Institute of Mental Health, NIMH)에 의하면 자살의 위험요인은 여러 가지가 있지만, “자살이나 자살행동은 스트레스에 의한 정상적인 반응이 아니다.”고 명시하고 있다(표 3). 자살은 세로토닌을 포함하여 신경전달물질(neurotransmitter)이라고 불리는 뇌 내 화학물질의 변화와 관련이 있으며, 세로토닌의 저하는 우울증, 충동조절장애, 자살시도자, 자살사망자의 뇌에서 관찰된다고 하였다(NIMH, 2010).

What are the risk factors for suicide? Research shows that risk factors for suicide include:  - Depression and other mental disorders, or a substance-abuse disorder (often in combination with    other mental disorders). More than 90 percent of people who die by suicide have these risk factors  - Prior suicide attempt  - Family history of mental disorder or substance abuse  - Family history of suicide  - Family violence, including physical or sexual abuse  - Firearms in the home, the method used in more than half of suicides  - Incarceration  - Exposure to the suicidal behavior of others, such as family members, peers, or media figures.   However, suicide and suicidal behavior are not normal responses to stress; many people have these risk factors, but are not suicidal. Research also shows that the risk for suicide is associated with changes in brain chemicals called neurotransmitters, including serotonin. Decreased levels of serotonin have been found in people with depression, impulsive disorders, and a history of suicide attempts, and in the brains of suicide victims.

 WHO에 의하면 최소한 20번의 자살시도가 있으면 한 번의 자살이 발생하게 된다고 보고하였다(WHO worldwide initiative for the prevention of suicide (SUPRE), 2010). 또한, 자살시도는 자살의 주요 위험요소 가운데 하나가 된다(NIMH, 2010). 자살생각과 계획을 거쳐 첫 번째 자살시도가 일어나고 자살시도가 반복되면서 결국 사망에 이르는 순서를 밟게 된다(그림 3). 자살자는 이미 사망에 이른 상태이기 때문에 자살시도자를 조기에 발견하고 자살에 이르지 않게 하는 것이 자살 예방에 있어 중요하다. 계획이 없이 바로 자살시도가 이루어지거나 첫 자살시도가 자살로 이어지는 경우도 있다.

 국내에서 전국 6,510명의 일반인을 대상으로 한 연구에 의하면 15.2%가 평생 자살을 심각하게 고려해 본 적이 있으며, 3.3%는 구제적인 계획을 세워 본 적이 있고, 3.2%는 자살시도를 한 적이 있는데, 남자가 2.5%인데 반해서 여자는 4.0%로 여자에서 자살시도의 비율이 약 2배 가량 높은 것으로 나타났다(표 4)(Jeon et al., 2010a). 자살기도자 중에서 2.1%는 한 번 자살기도를 한 적이 있었고 1.1%는 2번 이상 자살 기도를 한 적이 있었다. 자살기도자 가운데에서 이전에 자살계획을 세워 본 적이 있는 경우(계획자살시도)가 2.0%이고, 세워 본 적이 없는 경우(충동자살시도)가 1.2%로 나타났다(Jeon et al., 2010b).

▼표 4. 국내에서 평생 동안 자살행동의 빈도

구 분	남(3281명)	여(3229명)	계(6510명)
자살 심각 고려	419명(12.9%)	563명(17.6%)	982명(15.2%)
자살계획	70명(2.2%)	144명(4.5%)	214명(3.3%)
자살시도	81명(2.5%)	127명(4.0%)	208명(3.2%)
- 계획자살시도	46명(2.7%)	87명(1.4%)	133명(2.0%)
- 충동자살시도	35명(1.1%)	40명(1.2%)	75명(1.2%)

심각한 자살생각이 시작된 후에 평균 1-2년 정도 뒤에 첫 자살 시도가 일어나는 것으로 나타났는데, 이전에 자살생각이 있었던 비율이 계획자살시도는 98.5%, 충동자살시도는 84.0%에 이르는 것으로 나타났다(표 5). 따라서, 대부분의 경우에 자살시도가 이전에 생각한 적 없이 우발적으로 일어나기 보다는 심각한 고려 후에 나타나는 것을 알 수 있다.

▼ 표 5. 계획자살시도군과 충동자살시도군에서 자살 생각에서 자살시도까지 걸린 기간

구 분	계획자살시도(133명)	충동자살시도 (75명)
첫 번째 자살시도 연령	24.6세	25.9세
첫 번째 자살생각 후 자살시도까지 기간(개월)	12.8개월	22.8개월
자살시도	1.9회	1.4회
이전에 자살생각이 있었던 비율	98.5%	84.0%

 우리나라의 자살시도률은 외국에 비해 매우 높은 편으로, 중국의 1.0%, 일본의 1.9%, 아메리카, 아프리카, 뉴질랜드, 유럽, 중동, 아시아를 포함한 17개국의 2.7%과 비교하여 높다(그림 4)(Lee et al., 2008; Nock et al., 2008; Ono et al., 2008). 단, 미국 흑인의 4.1% 보다는 낮다(Joe et al., 2006). 자살시도가 남자 보다는 여자에서 높은 것도 전세계적으로 동일한 현상인데 실제 자살 사망자는 남자에서 더 높게 나타난다.
 

 일반인에서 자살시도를 한 적이 있는 경우에 정신질환을 경험한 비율이 높게 나타났다(표 4). 자살시도를 한 경우에 그렇지 않는 일반인보다 평생 동안 주요우울증을 경험할 위험이 자살시도를 1회 한 경우에는 경우 6.5배, 2번 이상 한 경우에는 7.9배 더 높은 것으로 나타났다. 자살시도를 1회 한 경우에는 양극성장애, 주요우울증이 가장 관련성이 높은 것으로 나타났고, 2번 이상 한 경우에는 양극성장애, 외상후스트레스장애, 주요우울증 순으로 나타났다. 국내에서 주요우울증의 평생유병률이 5.6%로 매우 높은데 반해서, 양극성장애는 0.3%로 낮으므로 자살시도에 대해서는 주요우울증이 더 밀접하게 관련되어 있다고 언급할 수 있다(Cho MJ, 2009).

▼ 표 4. 자살시도를 한 군을 자살시도가 없는 군과 비교해 각각의 정신질환과의 관련성
Adjusted for all variables listed above, *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001
 

진단	자살시도(1회)	자살시도(여러 번)
	Odds ratio (95% CI)	Odds ratio (95% CI)
알코올의존	2.6 (1.5-4.5)***	1.7 (0.8-4.0)
알코올남용	2.2 (1.2-3.9)**	1.9 (0.7-4.7)
주요우울증	6.5 (4.0-10.6)***	7.9 (4.1-15.0)***
기분부전증	0.7 (0.1-5.0)	0.5 (0.0-5.9)
양극성장애	15.7 (3.6-69.0)***	30.6 (6.1-153.5)***
강박증	3.5 (0.8-15.9)	2.9 (0.5-16.9)
외상후스트레스장애	4.5 (1.8-11.4)**	17.6 (7.4-41.9)***
공황장애	2.8 (0.2-35.6)	2.2 (0.1-53.2)
사회공포증	3.2 (0.7-14.8)	4.2 (0.8-22.8)
범불안장애	2.0 (0.8-4.8)	5.7 (2.3-14.0)***
특정공포증	1.2 (0.5-2.5)	2.5 (1.1-5.7)*
정신병적장애	2.8 (0.5-15.1)	2.7 (0.4-19.5)
신체화장애	2.4 (0.9-6.7)	2.4 (0.9-6.7)
Any mental disorders	5.6 (3.9-8.0)***	13.3 (7.7-23.2)***

계획자살시도군의 60%, 충동자살시도군의 72%에서 정신질환에 이환된 적이 있는데. 이중에서 주요우울증과 알코올 의존 · 남용이 가장 높은 것으로 나타났다(표 5)(Jeon et al., 2010b). 기분장애 가운데에서 우울증 시기를 나타낼 수 있는 양극성장애에서는 계획자살시도보다 충동자살시도가 3.5배 더 많이 나타나는 것으로 나타났다.

▼표 5. 자살시도자에서 정신질환을 가진 비율

구분	계획자살시도(133명)	충동자살시도(75명)	비고
정신질환을 가진 비율	59.7%	72.0%	-
기분장애/우울증	25.6%	33.3%	-
기분장애/양극성장애	2.3%	8.0%	3.5배
물질사용장애/알코올 의존·남용	22.6%	37.3%	-
불안장애/외상후스트레스증후군	12.0%	17.3%	-
불안장애/범불안장애	10.8%	10.8%	-

자살시도자에서 자살 방법 가운데 수면제와 진정제가 많았다(표 7). 수면제와 진정제를 사용했다는 것으로 미루어 평소에 불면과 불안, 우울 증상을 가지고 있었을 것으로 생각할 수 있다(Jeon et al., 2010b).

▼ 표 7. 자살시도자에서 시도 방법

구분	계획자살시도(133명)	충동자살시도(75명)
정신질환을 가진 비율	59.7%	72.0%
약물	60.2%	36.8%
- 수면제/진정제 등	52.2%	31.6%
- 기타전문의약품	6.1%	2.6%
- 일반의약품	4.3%	2.6%
자상	25.5%	31.7%
질식	23.7%	25.0%
투신	12.1%	32.4%
화공약품(농약 등)	11.6%	34.2%
교통사고	7.1%	9.8%
기타	10.6%	14.8%

대부분인 94%의 대상자는 자살시도에 대한 촉매요인(precipitant)이 있는 것으로 조사됐다(표 8). 즉, 자살 직전 어떠한 원인이 폭발하여 자살을 일으키는 것으로 나타났는데, 계획자살시도과 충동자살시도군 모두 가장 큰 원인은 가족 간 갈등이었다(Jeon et al., 2010b). 다음으로는 경제적 문제, 별거 및 이혼, 질병 등의 순으로 나타났다. 하지만, 촉매요인이 있기 이전에 우울증 등의 정신적인 문제가 있었던 경우가 절반 이상에 달하기 때문에 촉매요인을 피하는 방법 만으로는 자살시도를 막는데 한계가 있을 것으로 생각된다.

▼ 표 8. 자살시도자에서 촉매가 되는 원인

구분	계획자살시도(133명)	충동자살시도(75명)
가족갈등	36.1%	38.7%
경제적 문제	15.8%	17.3%
별거 및 이혼	15.0%	10.7%
질병	3.8%	10.7%
기타	32.3%	26.7%
합 계	94.7%	94.4%

자살시도자는 세로토닌 기능이 정신질환을 가지고 있지만 자살시도를 하지 않은 경우에 비해서 뇌 내 세로토닌의 기능이 저하되어 있다. 이는 fenfluramine hydrochloride에 대한 prolactin 반응과 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)의 뇌척수액 내 농도가 낮은 것으로 평가할 수 있다. Oquendo 등 (2003)은 우울증이 있는 환자에서 사망률이 높은 심각한 자살기도를 한 경우와 사망률이 낮은 자살기도를 한 경우를 FDG-PET로 비교하였을 때, 심각한 자살기도를 한 경우에 전전두엽(prefrontal cortex)에 국한 된 기능저하와 자살 시도의 치명률에 비례하는 세로토닌 반응성의 저하를 보고하였다(그림 5)(Oquendo et al., 2003).

Egeland 등 (1985)의 암만파 가계도에 대한 연구에 의하면 자살이 4개의 1차 페디그리에 집중되어 발생하는데, 유전적으로 볼 때 이들 친족 내의 기분장애의 분포를 따라 발생하는 것으로 파악되었다(그림 7)(Egeland and Sussex, 1985).
 

Pilowsky 등 (2008)의 연구에 의하면 151명의 우울증을 가진 어머니를 1년간 추적관찰 하였을 때, 어머니의 우울증의 심각도와 아이의 정신적 증상이 연관성이 있음을 보고하였다(그림 8). 우울증을 치료하면 아이의 증상이 호전되고 어머니의 우울증이 빨리 호전될수록 아이의 예후가 좋다고 보고하였다(Pilowsky et al., 2008).
 

또한, 전홍진 등(2009)에 의하면 의과대학생 7000명을 대상으로 한 연구에서 어린 시절에 부모에게 정서적인 학대(emotional abuse)를 경험한 경우에 일생 동안에 걸쳐 자살시도를 할 위험이 그렇지 않은 경우에 비해서 4.5 배 증가하는 것으로 보고하였다(그림 9). 부모의 정서적인 학대는 아이에 대해서 차갑고 정서적인 교류가 없는 것으로 부모가 우울증, 알코올 중독 등을 경험할 때 발생할 수 있는 것으로 나타났다(Jeon et al., 2009)
 

 

Tidemalm 등 (2008)이 스웨덴의 국가 코호트에서 1973년에서 82년 사이에 자살 기도로 입원했던 경우를 2003년까지 약 30년간 추적 관찰한 연구에 의하면 우울증이나 양극성 장애가 있는 경우에 30년 뒤에 남자의 약 40%, 여자의 20%가 자살로 결국 사망하는 것으로 나타났다 (Tidemalm et al., 2008).
 

Suominen 등 (2009)이 핀란드 국가 코호트에서 진행한 연구에 의하면 주요우울증과 심각한 자살시도로 입원한 1,820명을 4년간 추적관찰한 결과 6%가 자살로 결국 사망하였고 31%에서는 자살을 재 시도 하였다고 보고하였다(그림 11)(Suominen et al., 2009).

 

우울증의 치료에 주로 사용되는 항우울제가 오히려 자살률을 증가시킬 수 있다는 점에 대해서 많은 논란이 있었다. 미국 식품의약품안전청(U.S. Food and Drug Administration (FDA))은 2004년 항우울제를 처방 받는 2,200명의 소아 청소년을 평가한 결과, 4%에서 자살사고 또는 실제 자살시도를 포함하는 행동이 증가하였는데 이는 대조군의 2배에 달한다고 경고하였다. 2007년에는 경고를 24세까지 확대하였다(표 8).

▼ 표 8. 항우울제에 대한 FDA의 public health advisories

U.S. Food and Drug Administration Worsening Depression and Suicidality in Patients Being Treated With Antidepressants [3/22/2004] Today the Food and Drug Administration (FDA) asked manufacturers of the following antidepressant drugs to include in their labeling a Warning statement that recommends close observation of adult and pediatric patients treated with these agents for worsening depression or the emergence of suicidality. The drugs that are the focus of this new Warning are: Prozac (fluoxetine); Zoloft (sertraline); Paxil (paroxetine); Luvox (fluvoxamine); Celexa (citalopram); Lexapro (escitalopram); Wellbutrin (bupropion); Effexor (venlafaxine); Serzone (nefazodone); and Remeron (mirtazapine).   Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults [5/2/2007] The U.S. Food and Drug Administration (FDA) today proposed that makers of all antidepressant medications update the existing black box warning on their products' labeling to include warnings about increased risks of suicidal thinking and behavior, known as suicidality, in young adults ages 18 to 24 during initial treatment (generally the first one to two months).

Valuck 등 (2009)은 미국 의료보험 수급 대상자 47,000,000명의 의료보험 자료를 대상으로 하여 항우울제를 투여 받는 10,456명과 대조군 41,815명에서 자살시도의 위험을 비교하였다 (Valuck et al., 2009). 항우울제가 자살시도 위험을 1.74배 높이는 것으로 나타났지만, 우울증의 심각도나 공존질환, 약물 사용 등의 변인을 통제하였을 때 항우울제 사용으로 인한 자살시도의 위험도는 0.62로 낮아지는 것으로 나타났다. 하지만, 항우울제의 사용 시작 시에 자살시도의 위험이 3.5배 증가하고 용량을 증가하거나 낮추는 경우에도 각각 2.5배와 2배 정도 자살시도의 위험이 증가한다고 보고하였다(그림 12).

자살이나 자살행동은 스트레스에 의한 정상적인 반응이 아니고, 우울증과 밀접하게 연관되어 있다. WHO에서는 우울증과 알코올, 약물남용에 대한 치료와 예방, 자살시도자에 대한 향후 치료와 관리를 통해서 자살률을 낮출 수 있다고 강조하였고, 최소한 20번의 자살시도가 있으면 한 번의 자살이 발생하게 된다고 보고하였다. 자살자는 이미 사망에 이른 상태이기 때문에 자살시도자를 조기에 발견하고 자살에 이르지 않게 하는 것이 자살 예방에 있어 중요하다(그림 12). 계획자살시도군의 60%, 충동자살시도군의 72%에서 정신질환에 이환 된 적이 있는데. 이중에서 주요우울증과 알코올 의존•남용이 관련성이 가장 높은 것으로 나타났다. 따라서, 자살시도자에 있어 주요우울증을 조기에 발견하고 치료하는 것이 자살예방에 중요하다.