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질환명 대장암 출처 암센터(총괄)

내용

대장의 구조와 기능

대장은 소장과 항문 사이의 길이가 약 1.5m 정도 되는 원통 모양의 장기입니다. 소장에서 대장으로 넘어가면 그 첫 부분을 맹장이라고 하고 맹장에서 직장까지 사이의 대장을 결장이라고 합니다. 맹장에는 아래쪽으로 충수돌기(일반인들이 소위 얘기하는 맹장)라고 하는 끝이 막힌 가늘고 긴 주머니 모양의 장기가 붙어 있습니다.
대장의 구조와 기능
대장의 역할은 소장에서 흘러 들어온 소화된 음식물을 항문까지 이동시키는 역할을 하며, 소화된 음식물의 수분을 흡수하여 변이 굳게끔 만드는 역할을 합니다. 또한 정상적으로 존재하는 대장 내 세균들이 음식물을 분해합니다.

대장암이란?

대장암이라 하면 맹장, 결장과 직장에 생기는 악성 종양으로 대장의 가장 안쪽 표면인 점막에서 발생한 암입니다. 2006년 발표에 따르면 우리나라에서는 위암에 이어 두 번째로 흔히 발생하는 암으로 근래에 식생활의 양상이 서구화되어 가면서 그 발생 빈도가 가파르게 증가하고 있고, 최근 10년 사이 대장암에 의한 사망률은 약 80%정도 증가하여 그 상승속도가 계속 높아지고 있는 추세입니다. 호발 연령은 60대에 가장 빈번하게 발생하며, 부위별로 보면 직장에 발생하는 경우가 결장에 발생하는 경우보다 약간 더 많습니다.
암 신규 발생 추이

대장암의 발생 및 원인

모든 나이에서 대장암이 발생할 수 있지만 대장암 환자의 90%이상의 경우 나이가 40세 이상이고, 매 10년마다 그 발생률이 두 배씩 증가한다고 합니다. 모든 대장암은 양성 용종에서 시작됩니다. 용종은 처음에 대장 내벽에서 상피가 비정상적인 성장을 하여 돌출하는 것을 말하며, 성인의 15~20%에서 나타나는 아주 흔한 질병이지만, 점점 그 크기가 증가하면서 암으로 변하게 됩니다. 따라서 이런 용종을 미리 발견하고 제거하는 것은 대장암의 예방과 치료에 가장 중요하다고 할 수 있습니다. 
대장암발생 및 원인 
이러한 용종 중의 일부가 암으로 변하게 되는데 용종에서 암으로 변화되는 시기는 대개 5년에서 10년 정도가 걸리는 것으로 알려져 있습니다.
 
대장암에 걸리기 쉬운 위험인자로서는
1) 대장 용종에 걸린 경험이 있는 경우
2) 가족 중에 대장암에 걸린 사람이 있는 경우
3) 오랜 기간 동안 궤양성대장염에 시달리고 있는 경우 등이 지적되고 있습니다.

또한, 대장암은 음식과 연관되어 있다고 알려진 암 중에서 대표적인 것으로, 즉 식생활의 서구화로 섬유소의 섭취가 적다든지, 동물성 지방의 섭취가 많다든지, 또는 정제된 당분(설탕)의 과다 섭취 등이 대장암 유발 요소로 알려져 있고, 술과 담배가 상호 작용하여 대장암 발생에 관여한다는 보고도 있습니다.

대장암의 증상

대장암에 특징적인 증상은 없으며, 양성질환의 경우에도 암과 유사한 증상이 나타납니다.
대장은 해부학적으로 우측 대장이 좌측 대장보다 직경이 크기 때문에 좌측대장에 암이 생길 경우 혹의 크기가 3 cm 정도만 되어도 막히는 증상이 나타날 수 있지만, 항문에서 떨어진 맹장암이나 상행결장암 즉 우측 대장의 경우는 암이 15 cm 이상이 되어도 전혀 자각 증상이 없이 그저 약간의 빈혈 증상만 있을 수 있습니다. 
대장암의 증상 
복통 및 체중감소 등은 보통 말기에 나타나는 증상이며 암이 많이 확산되었을 가능성이 많습니다. 그러나 초기에는 아무런 증상이 없는 경우가 대부분이며, 증상이 나타나서 병원을 찾았을 때는 이미 대장암이 진행된 경우가 대부분입니다. 따라서 40세 이상이 되면 증상이 없더라도 대장암 조기발견을 위한 진찰을 받도록 하는 것이 좋습니다.

대장암의 조기 발견 및 진단법

대장암은 조기인 경우라면 거의 100%가까이 완치됩니다만, 일반적으로 자각증상이 없습니다. 따라서 무증상인 시기에 발견하는 것이 중요합니다.
대장암의 조기 발견을 위해서는 정기적인 검진을 하는 것이 가장 중요합니다.
※ 2001년 대한 대장항문학회에서 발표된 바에 따르면 다음과 같습니다.
1.50세 이상
2.5년 주기로
3.대장 내시경 이나 이중 조영 바륨 관장검사와 에스 결장경 검사를 시행한다.
4.대장암 및 유전성 대장암과 관련된 가족력이 있는 경우, 용종이 있었던 경우, 염증성 장 질환 환자 등 고 위험군은
   대장암 전문가와 상의하여 검진 시기 및 검진 방법을 결정한다.
진단은 우선 환자의 진찰로써 복부, 배와 목 부위 진찰 및 항문직장 손가락(수지)검사 등을 통해 전반적인 환자의 상태를 파악합니다. 그 외에도 대장암의 진행 정도를 확인하고 치료 방법을 결정하기 위하여 여러 가지 검사가 진행되고 있습니다.
대장암의 조기발견 및 진단법

 

대장암의 치료

대장암의 치료는
1.내시경적 치료
2.외과적 절제
3.항암 약물치료
4.방사선 치료
로 나눌 수 있습니다. 

내시경적 치료

대장암의 전단계인 용종이나 용종에 국한된 초기의 대장•직장암의 경우에는 용종절제술이나 내시경점막하박리술 등의 기법을 이용하여 대장내시경으로도 치료가 가능합니다. 전신 마취를 하지 않는 점, 복부에 상처를 내지 않는다는 점이 큰 장점입니다.점막암이나 점막하층을 1 mm 이내로 침범한 암의 경우에는 내시경 치료로도 완치율이 99%를 넘습니다.
하지만, 적출한 용종의 조직 검사 결과에 따라 외과적 수술이 추가적으로 필요하기도 합니다. 조직검사에서 대장벽에 암세포 침범 깊이가 깊거나 림프관이나 혈관 침범이 있을 경우 림프절 전이가 있을 가능성이 10~20%정도 있으므로 근치적인 외과 수술이 필요하게 됩니다.
내시경적 치료

외과적 수술

대장암의 근치적 절제시에 외과의사는 다음 사항을 고려합니다.
즉, ① 암조직과 부근의 임파선을 넓게 완전히 도려내어
     ② 재발을 최소화하고 
     ③ 장관의 연속성 재건하고 
     ④ 가능한 한 항문 괄약근을 보존하고 
     ⑤ 배뇨기능과 성기능을 보존하는 것입니다.

결장암

가장 일반적으로 알려진 방식으로 에스 결장보다 상부에 암이 있는 경우는 종양을 포함한 인접대장을 안전거리를 두고 절제하며 종양으로 공급되는 혈관을 가능한 한 근위부암이 존재하는 부위에 따라 수술해서 절제해 낼 부분이 결정되며 이에 따라 우반 절제술, 횡행결장 절제술, 좌반 절제술, 전방절제술로 나눌 수 있습니다. 종양이 대장을 거의 완전히 막아 대장폐쇄가 있는 경우는 우선 인공항문을 만들어 변을 씻어낸 후 수술하거나 종양을 절제 후 대장연결을 하지 않고 인공항문을 조성하는 하트만씨 수술을 하였으나, 최근에는 병변 부위에 스텐트를 삽입하여 수술 전에 폐쇄부위를 넓혀 대변을 배출시킨 후 한번에 수술이 가능하게 되었습니다. 
외과적 수술 - 결장암

직장암 

직장암은 그 해부학적인 위치 때문에 대장암보다 고려해야 할 사항이 많습니다. 직장암으로 수술을 받게 되는 환자들은 일반적으로 수술자체보다 항문을 없애고 인공항문을 차야 한다는 공포에 시달리는 경우가 더 많지만 의술의 발달에 따라 항문의 기능을 살릴 수 있는 가능성이 높아져 직장암으로 수술 받는 환자의 약 10%만이 배로 인공항문을 만드는 수술을 받게 됩니다. 현재 대장을 연결해주는 수술 기계의 발달로 항문을 보존 할 수 있는 경우가 예전보다는 꽤 많이 늘어났으나, 종양이 항문 괄약근을 이미 침범한 경우라든지, 종양이 항문 쪽 점막으로의 퍼진 것이 의심되는 경우 등에서는 항문 보존 유무에 앞서 병의 근본 치료를 우선순위로 삼아 치료해야 합니다. 또한 직장주변에는 방광 및 성기로 가는 신경이 있으므로 암을 완전히 제거하면서 이런 신경을 잘 보존해 배뇨기능과 성기능에 지장이 되도록 오지 않게 하는 것이 중요합니다. 이렇게 항문을 보전하며 직장의 종양을 제거하는 수술을 저위 전방절제술이라 하며 최근 들어 기술과 기계의 발달로 점점 그 연결부위가 낮아져 초저위 전방절제술이 이루어지기도 합니다. 그리고 항문에 가까운 혹 일수록 정확한 조직학적 진단은 필수적인데, 왜냐하면 대개 항암 요법과 방사선 치료가 수술치료보다 우선되는 항문 암과의 구분을 위해서입니다.
외과적수술 - 직장암

 

최근 항암 방사선 치료의 발달로 직장암 수술 하기 전 근치적 수술 및 항문 보존율을 높이기 위해 수술 전 항암 방사선 치료를 시행하는 경우도 있습니다. 이러한 경우 항암 방사선 치료가 종료 후 8주경 수술을 받게 됩니다.

복강경 수술

몇 개의 투관침을 복부에 삽입하고 복부를 볼 수 있는 카메라(복강경)와 겸자를 투관침을 통하여 삽입하고 대장을 절제하는 수술로 기존의 개복술에 적은 통증, 작은 흉터, 빠른 회복, 짧은 입원기간, 면역기능의 유지 등의 장점으로 최근 그 적용이 급격히 증가하고 있습니다. 종양의 치료 성적에서도 결장암에서는 기존의 개복술에 비하여 차이가 없는 것으로 되어 있습니다.
복강경수술

경항문 내시경 미세 절제술

조기 직장암의 경우 항문을 통하여 종양을 국소 절제하는 방법으로 수술 전 경항문 직장 초음파나 MRI를 검사하여 조기 직장암이며 림프선 전이가 없다고 확인될 때 시행되는 수술 방식입니다. 수술 후 떼어낸 조직의 검사 결과에 따라 향후 추가적 치료나 외래 추적관찰의 방식을 결정하게 됩니다. 본원에서는 이러한 경항문 내시경 미세 수술을 최초로 시행하였으며, 현재 가장 많이 시행하고 있습니다.
경항문 내시경 미세 절젯ㄹ 
 

로보트 수술

최근 수술 술기의 발전과 기구의 개발에 의해 복강경 수술이 점차 증가하고 있는 추세이고 1997년에 개발된 Da Vinci telerobotic surgical system을 이용한 다양한 외과적 절제술이 역시 증가하고 있는 추세입니다. 대장수술의 경우 복강경을 이용하면 개복보다도 술기에 어려운 점이 많아, 이러한 문제는 로봇 수술을 하면 많은 어려움을 극복 할 수도 있다고 생각되고 있습니다. 본원에서도 최근 로봇 수술을 대장암 수술분야에서 적극적으로 활용하는 수술을 추진하고 있습니다.
로보트수술
로봇수술실   
 

NOTES

NOTES




내시경 술기 및 기기의 발달과 더불어 입과 위를 통해 또는 항문과 대장을 통해 인체의 기존의 신체 외부에 전혀 흉터를 남기지 않고 복강 내 기관을 절제해 내는 방법이 최근 빠르게 발전되고 있습니다. 아직 실험적인 단계이나 지금까지의 연구 결과에 더 큰 발전이 있을 수 있는 하나의 촉진제적인 역할을 할 수 있을 것이라는 기대를 하고 있습니다.

항암 치료

수술 후 항암화학요법과 방사선치료는 재발을 줄여 완치율을 올리고자 시행합니다. 수술로 눈에 보이는 암을 완전히 제거하더라도 암세포가 미세하게 남아있어 시간이 지나면서 재발을 일으킬 위험이 있습니다. 대장암의 경우 수술 후 추가되는 보조적인 치료로 재발을 35%, 암에 의한 사망을 25%정도 줄일 수 있다고 알려져 있습니다.

결장암

결장암으로 1, 2기인 환자는 재발의 위험이 높지 않기에 재발방지 치료를 하지 않습니다. 그러나 2기의 환자 중에서 재발의 위험이 높은 환자(수술전 장폐색이 있었거나, 병리결과에서 암세포의 분화가 나쁘거나, 종양이 림프절이나 혈관에 침범이 있는 경우)는 재발방지 치료를 권합니다. 결장암 3기의 경우는 항암화학요법은 재발을 막기 위한 항암제를 투여합니다. 현재 표준치료방법은 5-FU, 류코보린과 옥살리플라틴 (FOLFOX) 복합요법을 중심정맥관을 통하여 주사하는 것이며, 2주마다 총 12회를 시행합니다. 따라서 약 6개월간 보조적 치료를 받습니다. 역시 치료는 외래에서 시행되며 치료 중에도 일상적인 생활은 가능합니다.
항암요법의 일정

직장암

직장암은 1기의 환자에서는 재발방지 치료를 하지 않으나 2, 3기 환자에서는 재발의 위험을 줄이기 위하여 항암화학요법과 방사선치료를 시행합니다. 항암화학요법은 5-플루오로우라실을 투여하며 1, 2차의 치료는 항암제만 5일간 4주마다 투여하며, 3, 4차는 4 - 5주간의 방사선치료와 병용하여 방사선치료가 시작하는 첫 3일과 마지막 3일에 걸쳐 항암제 주사를 맞은 후 방사선치료를 받게 됩니다.
방사선치료를 받는 4 - 5주간 계속하여 항암제를 투여 받는 방법도 사용됩니다. 5, 6차의 치료는 역시 항암제를 5일씩 4주마다 투여하는 것으로 6개월이 걸립니다. 입원은 하지 않고 통원치료로 시행되며 정상적인 생활을 하기를 권합니다.
수술 전 항암화학-방사선치료를 받은 환자의 경우는 수술 후에 재발을 막기 위하여 항암제를 4주 간격으로 5일씩 4차의 치료를 추가로 시행합니다. 
항암치료 - 직장암

 입원, 수술, 퇴원

입원, 수술, 퇴원

수술 후 예후 및 관리

대장암을 수술한 후에는 떼어낸 조직을 정밀 검사하여 암의 진행 정도를 나타낸 것을 병기 (stage) 라고 나타냅니다. 병기는 암 치료에서 가장 중요한 정보로 이를 바탕으로 앞으로 치료방침을 결정합니다.
1기: 암이 점막하층 또는 근육층까지 침범하고 림프절, 원격전이 없음
2기: 암이 장막층을 뚫었지만 림프절 전이가 없음
3기: 암이 장벽의 침범에 관계없이 림프절전이가 있으나 원격전이는 없음
4기: 암이 장벽침윤, 림프절전이와 관계없이 원격전이가 있음
수술 후 예후 및 관리
 
대장암은 다른 소화기 암에 비해 예후가 좋은 편으로, 5년 생존율이 1기는 90%, 2기에서는 60~80%, 3기에서는 30~60%%이며, 4기의 경우 5% 미만입니다. 만약 대장암이 조기에 발견되어 수술로 완전히 떼어내었다면 80∼90%의 환자에서 완치를 기대할 수 있습니다. 그러나 암이 진행되었다면 그 확률은 50%로 떨어지게 됩니다.
 
(5년생존율)
5년생존율
대장암 수술을 받은 후, 약 40%의 환자에서 원래 암이 있던 부위 또는 간, 폐, 골수 등에 재발이 나타나며, 이들 재발의 대부분은 수술 후 2~3년 내에 발생하므로 수술 후에 재발을 조기에 발견하기 위해서 정기적인 검사를 받는 것이 매우 중요합니다. 대장암은 주로 간이나 폐로 전이하는데, 그런 경우에도 전이가 일어난 병소를 절제하는 치료를 바로 실시하는 것이 매우 중요하기 때문입니다. 따라서 수술 후 4년 동안은 3-6개월에 한번 병원에서 흉부 X선 검사, 복부 CT촬영, 종양표지자, 내시경 등의 검사를 받습니다. 면밀하게 추적검사를 하면 재발의 80%를 2년 이내에 발견할 수 있습니다. 성장이 느린 대장암도 있기 때문에, 5년간의 추적은 필요합니다. 4년이 지난 후에는 일년 한번의 검사로도 충분합니다.
대장암 근치적 수술 후 외래 추적관찰
 

대장암 환자의 식이요법 원칙은 다음과 같습니다

1.골고루 들어있는 식품을 소량씩 규칙적으로 식사
2.천천히 꼭꼭 씹어 먹음으로 음식의 소화를 쉽게
3.잦은 간식과 늦은 식사는 피함
4.음식은 따뜻하게, 자극을 주는 찬 음식은 피하기
5.싱겁게 먹도록 함
6.통곡식, 생채소, 생과일을 많이 섭취
7.동물성 식품의 섭취를 줄이고, 식물성 지방 사용
8.가공식품, 인스턴트식품, 훈연식품 피함
9.하루에 6~8잔 생수 마시기
10.금연, 금주하기
11.소화에 도움이 되도록 적당량의 운동

결론

대장암 조기 발견을 위한 선별검사가 필요하며, 대장암을 의심할 수 있는 증상이 나타나면 반드시 대장항문외과의사의 정밀 진단이 필요합니다.
대장암의 근본적인 치료는 완전한 수술적 절제이며 이에 추가적인 항암치료 및 방사선 치료 시행할 수 있습니다. 또한 이러한 치료 과정은 환자 혼자만의 문제가 아니라 가족의 지지가 있어야 할 것이며 적당한 운동 및 알맞은 영양 섭취를 하며 주기적으로 외래에서 검사를 받으며 추적관찰을 해야 할 것입니다. 

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