| |
|
올 7월 전공의 해외 연수의 기회가 주어지자 나는 설레는 마음으로 미국 내 많은 대학병원의 가정의학과에 1개월간의 전공의 연수가 가능한지 여부를 묻는 이메일을 보냈다. 그러나 실제로 미국 의사자격증이 없는 외국 전공의에게 참관 연수 기회를 주는 곳은 많지 않았다.
나는 Case Western Reserve University(CWRU)를 눈여겨보았다. 이곳 가정의학과는 1974년 설립된 이래로 US News & World Report에서 미국 내 6위(2004년, 2007년 12위), #7 2005 NIH ranking(미국 국립보건원 순위)을 차지하였으며 1차 진료• 연구• 교육• 임상에서 우수한 프로그램을 보유하고 있다. 특히 연구 분야가 강점으로 암역학(Cancer epidemiology)과 예방, 유전학(genetics) 및 1차 진료, 비만, 약물 남용, 의사-환자 의사소통 등에서 활발한 연구가 이루어지고 있는 곳이다. |
|
사전 준비에 성공적인 연수 달려
나는 교수님의 추천을 받아 Case Medical Center의 ‘Medical Staff Observation Program’에 참여하기 위한 원서를 보냈다. 추가로 예방접종확인서와 건강보험이 필요했는데 의료보험의 경우 AIG 유학생단기건강보험에 가입하면 편리하다. 1개월간 체류할 숙소는 인터넷을 통해 Case Western Reserve University의 기숙사 프로그램(Housing program)에 대한 정보를 얻어 ‘Guest Housing’에 지원하는 원서를 팩스로 보냈다. 다행히 연수 기간인 7월이 미국 대학생들의 방학 기간이어서 비교적 기숙사에 빈 방이 많아 쉽게 머물게 되었다. 기숙사는 병원에서 도보로 약 15～20분 거리였는데 직접 음식을 해먹을 수는 없었지만 안전하고 깨끗한데다 무선 인터넷 이용이 가능하여 불편함 없이 생활하였다. 공항에서 병원까지는 택시로 30～40분 정도 거리였다. 그곳 생활에 대해서는 Case Western Reserve University의 한국학생회 홈페이지에서 유용한 정보를 많이 얻었다. 실제로 그곳에 개인적으로 아는 한국사람이 한 명도 없고, 1개월간 연수 생활을 하면서도 한국사람을 만난 적이 없었으나 큰 어려움 없이 알찬 전공의 연수 과정을 마칠 수 있었다. |
|
가정의학은 지역사회의 1차 의료
나는 4주간 Case Western Reserve University와 University Hospitals of Cleveland의 ‘Medical Staff Observer Program’에 참여해 미국 대학병원의 가정의학과 전공의 수련 교육 과정 내용을 경험했고, 가정의학과 외래 진료 참관을 통해 지역사회 가정의학 1차 의료의 역할을 배울 수 있었다. 4주 동안 매일 오전과 오후로 나뉘어 컨퍼런스 및 다양한 일정에 참여했다. 미국의 경우 의과대학 졸업 후 별도의 인턴 과정 없이 1년차 전공의 수련을 시작하는데(1년차 전공의를 인턴이라고 호칭함) 3년간의 수련 과정을 거쳐야 한다. 내가 참여한 정신과와 가정의학과 double board의 경우 4년간의 수련 과정을 마쳐야 하는데, 1년차 전공의 9명, 2년차 전공의 5명, 3년차 전공의 7명, 가정의학-정신과 4년차 전공의 3명으로 구성되어 있었다. 이들과 함께 4주간 생활하였다. |
|
| Family Medicine observation scheduling (가정의학과 참관 스케줄) |
| |
Monday
7/9/07 |
Tuesday
7/10/07 |
Wednesday
7/11/07 |
Thursday
7/12/07 |
Firday
7/13/07 |
| |
AM |
PM |
AM |
PM |
AM |
PM |
AM |
PM |
AM |
PM |
| |
EKG/
morning Report
7:30~
8:30AM
FMC
conf
Rm |
|
|
|
Core
confe
-rence 8:00~
12:00
FMC conf
Rm
Be
-havior Scien
-ce 12:30~
1:30
FMC conf Rm |
|
wo
-
mens Health conf
7:30~
8:30 |
Grand Rounds 12:30~
1:30
Lerner
2060 |
|
|
| Observers |
|
| Hee Young Kim |
Bakhur |
Brewer |
Davis |
Blake |
Lane |
Goueli |
Brewer |
Lane |
Brock |
| Residnet Rotations |
|
OB
Resi
-dents |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Psych
Resi
-dents |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Case Medical Student |
|
|
|
|
|
|
|
환자들에게 활발한 clinical service 제공
140년 역사를 가진 UHC(University Hospitals of Cleveland)는 곳곳에 'vision 2010'을 내걸고 '새로운 암 전문 병원, 성장하는 지역사회를 위한 새로운 진료 중심, 새로운 신생아 중환자실, 새로운 응급진료센터, 발전된 기술 기반과 폭넓은 서비스'에 대한 계획을 수립하고 있었다. 가정의학과 2005년 외래 환자수는 3만 4,000명, 2006년 입원 환자수는 1,827명으로활발한 clinical service가 이루어지고 있었다. 1년차•2년차•3년차 전공의의 수련 일정은 아래 표와 같으며 각 Block은 4주간의 일정으로 이루어진다. |
|
Block Rotations - 1st Year (1년차 전공의의 단위 순환 일정)
Block Rotations - 1st Year (1block 은 4주로 구성)
| Experience of Rotations |
Duty Hours |
| 1 Block FM Core Curriculum Block |
50/12/X4 |
| 4 Blocks Family Medicine Service |
72/30/X4 |
| 1 Block General Internal Medicine |
80/30/X8 |
| 0.5 Block Telemetry |
80/30/X4 |
| 1 Block Pediatric Emergency Medicine/Ambulatory Pediatrics |
63/15/X4 |
| 2 Blocks Pediatrics Inpatient |
80/30/X8 |
| 0.5 Block General Surgery-Inpatient |
80/30/X4 |
| 0.5 Block Surgery-Ambulatory |
45/9/X10 |
| 1 Block OB/GYN MMC |
70/30/X4 |
| 1 Block OB/GYN UH/CMC |
75/25/X5 |
|
|
Block Rotations - 2nd Year
| Experience of Rotations |
Duty Hours |
| 2 Block FM Core Curriculum Block |
50/12/X4 |
| 3 Blocks Family Medicine Service |
80/30/X2 |
| 1 Block Emergency Medicine |
53/11/X4 |
| 1 Block MICU UH/CMC |
80/30/X4 |
| 0.5 Block /NICU UH/CMC |
53/14/X2 |
| 0.5 Block Newborn Nursery UH/CMC |
55/15/X2 |
| 1 Block Community Surgery |
51/11/X4 |
| 1 Block Orthopedics/ Sports Medicine |
51/11/X4 |
| 0.5 Block OB/GYN |
55/11/X8 |
| 0.5 Block OB Night Float UH/CMC |
66/22.5/X1 |
| 2 Blocks Electives |
51/11/X4 |
|
|
Block Rotations - 3rd Year
| Experience of Rotations |
Duty Hours |
| 1 Block FM Core Curriculum Block |
50/12/X4 |
| 2 Blocks Family Medicine Service |
72/30/X4 |
| 1 Block Behavioral Medicine |
51/11/X4 |
| 1 Block Medical Subspecialties Cardiology/ /Nephrology/Rheum/Neurology/Genetics/GI |
51/11/X4 |
| 1 Block Surgical Subspecialties -Urology/Dermatology/ENT/ Ophthalmology |
51/11/X4 |
| 1 Block Pediatric Subspecialties Cardio/Neuro/ /Pulmonology/Allergy/Immunology/Genetics |
51/11/X4 |
| 1 Block Geriatrics/ Ambulatory FM |
51/11/X4 |
| 1 Block Health Systems Management/Ambul FM |
51/11/X4 |
| 1 Block Gynecology |
51/11/X4 |
| 3 Blocks Electives |
51/11/X4 |
전공의들은 3년간의 수련 기간 동안 '가정의학과 입원환자 진료'(FMIS, Family Medicine Inpatient Service)에 참여한다. 이곳은 2005년부터 2006년까지 1827명이 퇴원했을 만큼 입원환자가 많았는데 하루 평균 5명의 입퇴원이 이루어졌다. 다양한 사회, 경제적 배경과 임상적 증세를 가진 소아 및 성인 환자들을 비롯해 가정의학과 외래(FM outpatient clinic)와 응급실을 통해 입원하거나 분만을 위해 입원하는 환자들도 많았다. 실제로 CWRU FM에서는 수련 과정 중 산과 수련(Obstetrics training)을 강조했다. 수련 규정에 최소한 40개의 분만을 직접 받도록 했는데, 이중 10개의 분만은 지속적인 진료 분만(continuity deliveries)으로 분만 전 산모를 외래에서 주기적으로 진찰한 후 직접 분만에 참여하고 분만 후 진료까지 담당하도록 했다.
|
|
가정의학과 중심 수련과 해외 의료 프로그램이 눈길 끌어
가정의학과 수련 과정 중에 같은 연차 전공의가 모두 함께 참여하는 ‘가정의학과 중심 수련’(core block in family medicine)이 눈길을 끌었다. 각각의 전공의는 이 기간 동안 외래 진료에 참여하며 다양한 임상, 시술, 진료관리/관리의료(practice management/managed care), 인명 구조술, 행동과학 주제 및 그외 전문 주제(behavioral topics and special topics)와 관련된 연수 교육을 함께 받았다. ‘시술과 관련된 주제’(Procedural workshop topics)는 질경 검사(colposcopy), 자궁 내 장치 삽입(IUD insertion), 석고 고정(casting), 봉합/성형외과 수술 기술(suturing/plastic surgical techniques), 근골격계 수기법(Osteopathic manipulation) 등에 관한 것이었다. 이때 진료 시 접하게 되는 다양한 윤리적 문제에 대한 토론이 활발히 이루어졌다. 또 CWRU FM에서는 해외 의료 프로그램(International Health program)이 있어 국제적 의료 문제의 논점(Health issues in global scale)을 강조했다. 이 시간을 통해 일생 동안 의사 한 명 만나볼 수 없는 곳에 사는 사람들을 위해 필요한 것이 무엇인가를 생각해보는 기회를 가졌다. 수련 기간 중에도 “북에티오피아의 고립된 마을에서 가장 중요한 외과적 문제는 무엇인가?”, “무장 장비가 흔하고 교통량이 증가하고 있는 과테말라에서 중요한 외과적 기술은 무엇인가?”라는 질문에 대하여 직접 필요한 외과적 기술과 방법을 익히고, 선택 특성화(elective) 기간을 통해 2～3명의 전공의가 매년 해외 의료 프로그램에 참여한 후 그 경험을 발표하는 기회를 갖기도 하였다. |
|
일차진료의사가 환자의 문제 조정
약 20개가 넘는 외래 진료실이 있는데, 환자는 미리 진료실에서 간호사에게 바이탈 사인 체크(vital sign check; 혈압, 맥박, 체온 측정)와 예진을 받는다. 이후 의사가 각각의 진료실에서 기다리고 있는 환자를 찾아 들어간다.
진료 예약은 15분에 한 명 꼴로 이루어져 한 시간에 약 4명, 오전, 오후 각각 12~16명 정도의 환자를 보게 된다. EMR(전자의무기록) 및 OCS(전자처방전달시스템)가 갖추어지지 않아 환자의 검사 기록을 찾거나 이전의 투약 내역을 알아보는 것이 매우 어려웠고 예정 시간보다 30분～1시간 정도 진료가 지연되는 경우도 많았다. 오후 외래 진료는 6시가 넘어야 끝났다.
특기할 것은 의사가 직접 혈액 검사나 초음파 등 중요한 검사 후 그 결과를 환자에게 전화로 알려주는 등 자기 환자에 대해 일차진료의사(primary care physician)로서 신뢰 관계를 돈독하게 형성하는 것이었다. 루푸스, 간이식, 당뇨, 만성신부전 등 이미 전문의 진료를 받고 있는 환자들도 새로운 증상이 생기거나 약의 재처방이 필요한 경우를 비롯해 자신의 증상에 대한 여러 가지 전반적인 문제들을 상의하고 싶을 때 우선적으로 일차진료의사를 찾았다. 일차진료의사는 각각의 개별 문제들에 대해 전체적으로 문제점을 정리하고 조정해주는 역할을 했다.
일례로 자궁근종으로 자궁적출술을 앞둔 한 환자의 경우 산부인과 의사가 수술 전 기본 검사(preop evaluation)를 일차진료의사에게 의뢰하였다. 가정의학과 의사는 환자와 면담을 하며 수술 시 발생할 수 있는 예기치 못한 상황에서의 심폐소생술 여부(DNR)와 관련된 의사결정 문제부터 가족 중 가장 중요한 간병 담당자 지정과 법적인 상속 문제까지 토의하였다. |
|
1년차 전공의도 외래 진료
가정의학과 차트는 가정의학과 외래에만 있었는데, 타과로 의뢰한 경우에는 그 과의 차트를 직접 보는 것이 아니라 그 과의 의사가 환자를 진료한 후 자신의 의견을 적은 레터를 가정의학과에 보내 앞으로의 환자 진료 계획을 제시하는 방식을 취하였다. 또 가정의학과 외래에 채혈실이 있어 환자가 기본 혈액 검사를 위해 병원 내의 검사실까지 가는 번거로움을 피하게 했으며, 소변 검사의 경우 간호사 또는 의사가 그 자리에서 바로 기계를 돌려 결과를 확인해 주었다. 대변 잠혈 검사, 슬라이드 현미경 검사, 질내 산도 확인 등 기본적인 검사들도 진료실에서 바로바로 이루어졌다.
외래 진료는 전공의 1년차 때부터 시작되었다. 사실 미국 의과대학에서는 학생 때부터 직접 환자를 보는 것을 배우기 때문에 큰 어려움은 없어 보였는데, ‘지도 지침’(precepting guidelines)으로 1년차 전공의가 외래 진료를 익힐 수 있게 하였다.
1년차 전공의의 경우 모든 환자를 본 후 반드시 지도 전문의(preceptor)와 상의하고, 지도 전문의는 스티커에 환자의 증례를 간단히 요약하고 치료 계획을 적어 차트에 붙여주었다. 1년차 전공의뿐만 아니라 2년차, 3년차 전공의도 환자를 본 후 지도전문의의 다른 의견(2nd opinion)을 구하거나, 경우에 따라서는 지도전문의와 다시 직접 진료실의 환자를 보고 치료 계획을 세웠다. |
|
충분한 면담으로 효과적인 진료 추구
가정의학과 외래에는 20개가 넘는 진료실과 차트 정리실, 지도전문의실, 전공의실 등이 있어 환자들이 각각의 진료실에서 오랜 시간 기다리면서 상대적으로 여유 있는 진료를 받았다. 진료실에서는 미국 가정의학회에서 나온 다양한 환자 교육 자료를 이용할 수 있었고, ‘당신을 위한 중요한 진료 계획(Important Health Information For you’이라는 안내지를 구비해 놓았다. 이 안내지에 이번 진료에서 행해질 앞으로의 추가 검사 및 투약에 관한 계획을 적어주어 환자의 진료 계획에 대한 이해와 순응도를 높였는데, 특히 노인 환자에게 많은 도움을 주었다.
또 많은 영아, 소아, 청소년들이 예방접종뿐만 아니라 정기 신체검진을 하기 위해 가정의학과 외래진료실을 방문하였다. 소아에 대해서는 1개월, 2개월, 3개월 등 월령별로 구분하였으며 1세부터 12～13세(early adolescence, 초기 청소년), 14～15세(Adolesscence, 청소년)용으로 각각 다른 차트를 만들어 각각에 맞는 면담 질문, 발달, 평가, 계획, 예방접종, 환자 교육 항목을 적어놓고 하나하나 세세히 체크하면서 면담하는 모습이 인상적이었다.
형제자매, 어머니가 함께 와서 정기 신체검진을 받는 모습이 자주 보였는데, 예방접종을 무사히 마친 아이들에게 의료진이 만화 캐릭터 스티커를 주는 것이 재미있었다. 또 사춘기 여아를 대상으로 인체 유두종 바이러스 접종(HPV vaccination)을 실시해 적응증(indication)이 되는 경우 보호자에게 설명을 하고 예방접종을 시행하였다. |
|
환자와 간병인을 위한 프로그램
컨퍼런스 시간에는 ‘개더링 플레이스(모임의 집) - 암을 겪는 이들을 위한 함께하는 돌봄의 모임’(The Gathering place - A caring community for those touched by cancer)에서 나와 자신들의 활동을 소개했는데, 실제로 이 기관을 이용하고 있는 환자가 함께 나와 자신의 이야기를 들려주었다. 개더링 플레이스는 ‘지역사회에 기초한 비영리, 암환자 지원센터’(nonprofit, community-based cancer support center)로서 암환자나 그 가족들에게 사회적, 정신적, 신체적, 영적인 필요성에 대해 다양한 교육 프로그램을 제공하였다. 무척 편안한 환경에서 암환자들과 그 가족, 친구들끼리 서로의 경험을 공유했다. 암환자들이 개더링 하우스를 방문하는 것 자체가 그 자신이 암을 진단받았고, 지금 어떤 문제를 가지고 있으며, 그 어려움에 대한 도움이 필요하다는 것을 시인하는 것이기 때문에 방문했다가 되돌아가는 경우가 많았다. 용기를 내어 들어와 상담을 청하는 것 자체가 쉬운 일이 아니었다. 그래서 건물 문 앞에 항상 누군가가 방문한 사람에게 이야기를 건넬 수 있도록 앉아 있다고 하였다.
암환자를 간병하는 가족이나 친구 등 간병인의 경우도 환자를 간병하면서 겪는 어려움, 지침, 고민들에 있어서 환자와는 공유할 수 없는 부분이 있다. 또 환자 자신도 자신의 통증 조절 문제나 고통, 죽음에 대한 두려움에 있어서 가족 등 간병인들에게 솔직하게 드러낼 수 없는 부분이 있다. 그 때문에 이들에게는 함께 어려운 점을 나누고 정서적 지지를 제공해 주는 서포트 그룹이 매우 중요한 의미를 갖는다.
또한 개더링 플레이스에 도서관 사서를 두어 환자와 그 가족에게 질병과 관련된 수많은 정보 중에서 정확하고 근거 있는 약물 정보 및 임상 시험 정보 등을 제공하였다. |
|
무료 진료소의 역할
University hospitals에서 약 10분도 안 되는 거리에 위치한 무료 진료소는 1970년에 설립되어 미국에서 두 번째로 오래된 곳으로 오하이오주에서 가장 큰 규모다. 현재 56명의 직원이 근무하고 350명의 자원봉사자가 참여하고 있는데 18개의 진료실과 5개의 치과진료실, 임상병리검사실 등을 갖추었다. 또한 지역사회 교육센터를 열어 환자들 교육에도 기여하고 있다.
대개 성병 진단과 치료, 가족 계획과 피임, 당뇨, 고혈압에 대한 진료와 처방이 이루어지는데, 월별 특수 진료로 피부과, 안과 진료 등을 시행한다. 또한 무료로 HIV(에이즈) 검사를 받을 수 있고, 정신과 진료에서는 개인, 가족 관계 상담, 화를 조절하는 법, 스트레스 관리, 10대를 위한 정신 건강 검사 프로그램 등을 제공하는 한편 물질 남용 치료 프로그램 등을 보유하고 있다.
Case Western Reserve University와 University Hospitals Family Medicine에서 1개월간 전공의 해외 연수를 하면서 지역사회에서의 가정의학과 의사의 역할과 개인, 가족, 나아가 그 지역사회에로의 접근 방식을 배울 수 있었다. 직접 경험한 미국 전공의 수련 교육 프로그램은 앞으로 내게 큰 자양분이 될 것이다. |
|
|
